修理お申込みフォーム

定期保守及び故障による修理を承ります。 このフォームを送信いただければ、見積もりをお送り致します。 なお、種類（自動巻き式・手巻き式・クオーツ式等）と 機能（クロノグラフ・日付・カレンダー付・ムーンフェイズ付・ＧＭＴ付・アラーム付・パワーリザーブ付等）を必ずご記入ください。 選択フォームにないメーカーは品名欄ご記入ください。

お客様記入欄

メーカー	品名	Ref.
例：クロノスイス	例：レギュレーター	例：ch1223
クロノスイス ゼニス ロレックス アストン　マーティン アビアートル アーノルド＆サン アロマ アルピナ エアロ エヌビーイエガー エベラール エベル エポス MTMスペシャルオプス オーガストレイモンド オリエント オリス カルロフェラーラ キンスレー グラハム ケンテックス シチズン ジャッケエトアール シャリオール シュトゥルマンスキー ジン スント セイコー セクター セントジョイナス ダービー＆シャルデンブラン タグホイヤー チュチマ ティソ トレーサー NHC ノモス バシュロン　コンスタンタン ハミルトン バルカン ハンハルト ビクトリーノックス フォルティス フレデリックコンスタント ペルレ ベル＆ロス ボストーク　ヨーロッパ ポールピコ ボールウォッチ ボーム・メルシー ボーグリ ポルシェデザイン ミューレ ミリタリーユーロピアン カンパニー モーリスラクロア モバード ユニバーサルジュネーブ ユリスナルダン ラコ リュージュ ルイエラール レビュートーメン ロータリー ローマー

購入時期	保証	保証種別	購入の状態	修理歴
例：2年前	例；保証有	例：国内	例：新品	例：無
年前	- 保証有り 保証無	- 国内保証 海外保証	新品 中古 不明	無し 2度目 3度以上

修理種別A	修理種別B	調整箇所	調整範囲
例：分解掃除	例：故障修理	例：時間遅れ	例：2分（1日）
分解掃除 故障修理 磨き仕上げ	- 分解掃除 故障修理 磨き仕上げ	- 時間遅れ 時間進み 不安定 時間止まり	- 20秒 30秒 40秒 50秒 1分 2分 3分 4分 5分以上

修理箇所.No.1	症状.No.1	修理箇所.No.2	症状.No.2
例：リューズ	例：外れ	例：ガラス	例：割れ
- リューズ プッシュボタン ケース 文字盤 時針 分針 秒針 カレンダー ベゼル ガラス 裏蓋 ブレス 尾錠 ムーブメント 　　 パッキン 　　 電池 　　 アラーム	- 外れ 傷 汚れ ずれ 不良 止まり 曇り 水入り 水没 ゴミ入り 異音 音無し ヒビ 割れ 欠け	- リューズ プッシュボタン ケース 文字盤 時針 分針 秒針 カレンダー ベゼル ガラス 裏蓋 ブレス 尾錠 ムーブメント 　　 パッキン 　　 電池 　　 アラーム	- 外れ 傷 汚れ ずれ 不良 止まり 曇り 水入り 水没 ゴミ入り 異音 音無し ヒビ 割れ 欠け

ご予定予算	依頼時期
例：10.000円以内なら	例：2000/10/10頃
5.000円以下 10.000円以内なら 15.000円以内なら 20.000円以内なら 25.000円以内なら 30.000円以内なら 35.000円以内なら 40.000円以内なら 45.000円以内なら 50.000円以内なら 50.000円以上でも なら	頃

傷や凹み等、現在のコンディションをなるべく詳しくご記入下さい。
	1.　文字盤 　2.　ケース 　3.　リューズ 　4.　ベルト 　5.　針（時針・分針・秒針） 　6.　ベゼル 　7.　日付窓

●依頼内容をなるべく詳しくお知らせ下さい。（種類・機能は必ず）

お支払い方法	配送時間指定	ご来店予定日時
代引き 銀行振込 来店希望	希望なし 午前中 午後 夜6時以降	月日 希望なし 午前 午後 時頃

半角カナ文字は使用しないで下さい

お　名　前：	例：日本　一郎
ふりがな：	例：にっぽん　いちろう
〒番号	例：110-0005（半角）
住所1	例：東京都台東区（全角）
住所2	例：上野6-4-7
電話番号	例：03-3831-9733（半角）
E-mail：

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